КАШЕЛЬ, ОТКАШЛИВАНИЕ МОКРОТЫ

Кашель, как и рвота, имеет центр, расположенный в продолговатом мозге. Он находится недалеко от дыхательного центра, раздражение его носит скорее рефлекторный характер. Афферентная часть рефлекса может исходить из слизистой в любом месте дыхательного тракта. Его воспаление, ненормальная секреция, раздражение различными воздействиями, инородным телом, давлением извне могут вызвать кашель. Отправной точкой кашельного рефлекса может послужить давление, оказываемое на возвратный нерв медиастинальной опухолью, аневризмой дуги аорты, перибронхиальными железами, или же раздражение листков плевры.
Кашель, по сути, представляет собой быстрый напряженный выдох, вслед за которым следует краткий вдох и закрытие голосовой щели. Увеличение давления в дыхательном тракте
746
приводит к внезапному резкому открытию голосовой шели, содержимое бронхиального дерева, трахеи (дыхательного тракта) при этом с силой продвигается в передние его части, а затем и в ротовую полость, поскольку одновременно с открытием голосовой шели носоглотка закрывается.
Кашель является специфическим симптомом всех заболеваний дыхательных путей и органов, соседних с дыхательным трактом. Кашель как симптом имеет избирательное значение в дифференциальной диагностике. Обычно можно различать сухой в влажный кашель (продуктивный и непродуктивный), в зависимости от того, есть ли при нем отделяемое дыхательного тракта или нет. Обе формы кашля могут быть настолько характерными, что иногда уже на слух можно определить, о каком заболевании может идти речь.
Таков, например, характерный кашель при коклюше. В начале заболевания он сухой, особых признаков не имеет, но позже развиваются характерные приступы, в высшей точке которых вдох громкий, затянутый, затрудненный. Болеют обычно дети, редко — взрослые. У детей приступы кашля чаще всего сопровождаются рвотой. Поставить диагноз помогают следующие симптомы: длительный кашель, прерываемый тягучим напряженным вдохом, возникающий в ходе кашля цианоз, рвота, ярко-красный цвет глотки и гортани, длительное течение болезни, начальный лихорадочный катаральный период, за ним период спастического кашля без температуры, затем остаточный кашель, рост числа лейкоцитов с лимфоцитозом и нормальная, иногда замедленная СОЭ.
На кашель при коклюше может походить кашель при опухоли в средостении, при железистом туберкулезе бронхов, который тоже может носить затяжной характер. Поэтому нельзя ни в коем случае забывать о необходимости рентгеновского исследования. Оба названных заболевания сопровождаются повышением СОЭ.
Характерен и кашель при бропхоэктазах, сопровождающийся отделением большого количества мокроты; отделение мокроты появляется в определенных ситуациях и может постепенно нарастать. При бропхоэктазах кашель прерывистый, «металлический», иногда лающий, рот бывает полон отделившейся мокроты, за сутки ее количество может составлять много сотен миллилитров. Однако кашель, сопровождающийся отделением большого кол«гчества мокроты, встречается не только при бронхоэктазах, но и временно при бронхитах, воспалении легких, гриппе, а также при других острых заболеваниях. Внезапно появляющееся обильное отделение мокроты может свидетельствовать о прорыве в бронх абсцесса легкого или эмпиемы плееры, которые опорожняются одномоментно. В таких случаях мокрота выраженно гнойная. При бронхоэктазах мокрота может быть и кровавой.
Характерен кашель больных с отеком легких: это хрипящий кашель с отделением большого количества жидкой, иногда розовой, пенистой мокроты. Сильная затрудненность дыхания, бледный цианоз, учащенный, легко сдавливаемый (мягкий) пульс, падение кровяного давления и выявление органического заболевания сердца помогают поставить правильный диагноз.
Характерен и стрпдорозпып кашель при сужении или закупорке трахеи или бронхов; резкий громкий мучительный сухой кашель вызывает подозрение на препятствие дыханию, чаще всего на опухоль. Однако по такому характеру кашля поставить правильный диагноз невозможно, ибо такой кашель встречается также при ларингите и трахеите с отделением небольшого количества мокроты.
Плевральный характер может носить кашель, который возникает при дыхании и сменяется глубоким вдохом. Сухой кашель, возникающий при частом дыхании (например, в ходе обследования больного, когда мы просим его дышать), характерен для туберкулеза ворот легкого, для склероза хилюсных желез. Если кашель возникает в основном при лежачем положении больного, прежде всего следует подозревать процессы в средостении, субстернальный зоб, аневризму грудной части аорты или медиастинальную опухоль. Мучительный кашель, который отмечается у больного, когда он стотгт, и исчезает, если больной ложится, указывает на заболевание диафрагмы, плевры.
Кашель, возникающий в связи с различными заболеваниями дыхательных путей, не всегда характерен для того патологического процесса, который он сопровождает. Поэтому здесь придется ограничиться лишь перечнем болезней, при которых может отмечаться кашель. Кашель лишь вызывает подозрение на то или иное заболевание. Точный диагноз ставится на основании обследования больного.
Сухой, непродуктивный (без мокроты) кашель не всегда является результатом органического заболевания. Нервическое покашливание привычно для ряда людей. Кашель по временам, в определенных ситуациях может повторяться, причем известны самые разнообразные его формы: это и кашель стеснительных людей, которым они стремятся скрыть свое смущение, и кашель, которым пытаются заглушить громкое бурчание в животе, кашель при неврозе, появляющийся в определенных ситуациях. Следует всегда прежде всего исключить возможные органические причины кашля. Кашель может быть вызван и раздражающими веществами, как никотин, вдыхание определенных газов. Многие из таких веществ (хлоросодержащие вещества, аммиак, прочие газы) могут вызывать ларингит, фарингит, трахеит, другие же, попадая в легочные альвеолы, вызывают отек легких (фосген, хлорпикрин и др.).
При сухом кашле отдельные выдохи очень кратки, кашель резкий, иногда станов1Гтся лающим, хриплым. Этот кашель возникает под воздействием раздражений и у детей всегда вызывает подозрение на процесс в воротах легких, а у пожилых людей — на карциному бронха, которая располагается вблизи от ворот легких. Кашель, вызванный карциномой бронха, со временем становится громким, резким, стридорозным. При таком кашле необходимо не только рентгеновское обследование грудной клетки, но и бронхоскопия. Сухость горла при синдроме Шегрена также вызывает хрипоту и кашель от раздражения!
При остром и хроническом бронхите отмечается вначале сухой, позже становящийся влажным кашель. Следует всегда стараться определить его первичную причину, следует, например, помнить о возможности застойного процесса. Кашель может быть первым симптомом декомпенсации сердца, такой кашель очень упорный и обычно не поддается лекарственному лечению. Ночной кашель может быть предвестником кардиальной астмы.
Воспаление легких в начальный период также сопровождается сухим кашлем, особенно если раздражается и плевра. Боли, возникающие в результате плеврита при дыхательных движениях и кашле, заставляют больного подавлять кашель. Если данных физического обследования недостаточно, причину, вызывающую кашель, помогает выявить рентгеновское обследование.
Внезапно начинается кашель при легочном инфаркте, клиническая картина которого во многом похожа на воспаление легких. Мокрота может быть кровавой. В тех случаях, когда плеврит сопровождает основное заболевание, кашель болезненный. При ряде заболеваний сердца речь может идти и об инфаркте.
748
Непродуктивный сухой кашель сопровождает туберкулез гортани, при котором кашель тоже болезненный, а потому больной старается подавить его. Этот кашель приступообразный и очень мучительный. Затяжной хриплый кашель вызывают опухолевые заболевания гортани (карцинома, папиллома).
Любой кашель может сопровождать туберкулез легких. Сухой, непродуктивный кашель, как уже упоминалось, может наблюдаться при туберкулезе с локализацией процесса в воротах легких. Обычно в таких случаях говорят о «двухзональном» кашле у детей. Длительный, сухой, неутолимый или трудно подавляемый кашель во всех случаях следует считать туберкулезным до тех пор, пока не будет обнаружена иная причина. Кашель, сопровождающий туберкулезную инфильтрацию, вначале носит характер покашливания без мокроты. По мере прогрессирования процесса при кашле начинает выделяться мокрота. Поскольку характер кашля и его интенсивность инд1гвидуальны и во многом зависят и от психологического настроя больного, то никогда нельзя делать выводы относительно тяжести легочного процесса на основании кашля. Важно, однако, знать, что длительный даже небольшой кашель или покашливание могут быть очень ранними симптомами легочных процессов, они могут появляться гораздо раньше, чем субфебрильность или другие общие симптомы. Для тяжелых кавернозных процессов может быть характерен кашель с обильным отделением мокроты; если процесс достигает плевры, возникает плевральный рефлекторный кашель. При хроническом туберкулезном процессе кашель такой же, как при хроническом бронхите или эмфиземе легких. Следует подчеркнуть, что кашель вызывает подозрение на заболевание, тогда как диагноз ставится на основании клинической картины и рентгеновского исследования.
Кашель, сопровождающийся обильным отделением мокроты, наблюдается не только при туберкулезе, но и в определенной стадии воспаления легких. Однако обильное отделение мокроты характерно прежде всего для бронхоэк-тазов (см. второй том). Абсцесс легких вызывает опять-таки рефлекторный кашель, который иногда очень мучителен, упорен и непродуктивен. Если же полость абсцесса сообщается с бронхом, иногда одномоментно выделяется обильная гнойная мокрота. Если абсцесс перфорирует в плевральную полость, возникает эмпиема с плевральным кашлем. Гангрена легких сопровождается выделением зловонной мокроты и длительным мучительным кашлем, даже если отделения мокроты нет. Грибковые заболевания легких (аспергиллез, стрепто-арихоз, бластомикоз, монилиаз, торулоз и пр.) редки, поставить диагноз помогает типичная рентгеновская картина, клинические симптомы и выявление грибка. Кашель обычно неспецифичен.
Пневмокопиозы, как всякие хронические заболевания легких, сопровождаю гея длительным кашлем, иногда и отделением мокроты. В определенных случаях мокрота имеет характерную окраску, например, при антракозе она черная.
Длительный, сухой кашель с небольшим количеством мокроты характерен для эмфиземы легких и сопровождающего ее хронического бронхита. Эмфизематозный больной обычно страдает приступами кашля, во время которых становится цианотичным. И цианоз, и сам кашель, как правило, вызываются физическим напряжением, в зависимости от тяжести эмфиземы такую нагрузку могут представлять не только быстрая ходьба и подъем в гору, но и просто ходьба.
Приступ бронхиальной астмы проходит в сопровождении сухого кашля, иногда с большим трудом отхаркивается очень небольшое количество густой,
749
липкой, напоминающей стекло мокроты, но по мере разрешения приступа мокроты становится больше, она разжижается. При микроскопическом исследовании в мокроте выявляются эозинофильные клетки и кристаллы Шарко— Лейдена.
Уже упоминалось, что в случае любого продолжительного кашля следует подозревать возможность застойного бронхита кардиальной природы или сердечной декомпенсации. Характерным признаком является наблюдающиеся в нижней доле легкого хрипы, напоминающие застойный катар. Сердечная природа кашля доказывается учащением пульса при нагрузке, ннктурией, пальпируемой печенью. В некоторых случаях происходит прекращение кашля под действием препаратов наперстянки. Для кашля, вызванного застойным катаром, особенно характерно появление его во время речи при напряжении (например, если больной разговаривает, поднимаясь по лестнице). Застой в легких определяется и при рентгеновском исследовании .
Плеврита без кашля почти не бывает. Особенно характерен сухой кашель в начале заболевания, он появляется при каждом вдохе и может быть очень болезненным. При появлении экссудата боль стихает, прекращаются и неутолимые позывы на кашель, однако давление скопившейся жидкости может поддерживать кашель еще очень продолжительное время. Кашель сопровождает гидроторакс или пневмоторакс и эмпиема плевры.
Кашель, появляющийся при различных заболеваниях, можно разделить на грудной и негрудной. К первой группе относится респираторный (фарингеальный, ларингеальный, трахеальный, бронхиальный, пульмональный и плевральный), медиастинальный и кардиальный по своей природе кашель.
Выше было рассмотрено возникновение респираторного кашля. Кардиальную природу имеет кашель у больных с сердечной декомпенсацией, однако по механизму возникновения и этот кашель респираторный. Сердечные заболевания могут вызывать и рефлекторный кашель, так, например, путем раздражения сердечных ветвей блуждающего нерва при перикардите или сердечной декомпенсации. В таких случаях кашель возникает в основном по ночам, при лежании он сильнее и сопровождается затрудненностью дыхания. При кардите и перикардите кашель может носить приступообразный характер, при перикардите он болезненный. При параличе возвратного нерва он может сопровождаться хрипотой.
Под воздействием медиастинальных раздражений — при опухолях средостения, увелггчении медиастинальных лимфатических узлов (лимфогранулематоз, лейкоз), аневризме грудной части аорты, загрудинном зобе, сильном увеличении размеров сердца — могут возникнуть приступы исключительно лишь сухого, непродуктивного кашля. Если в ходе заболеваний сдавливается трахея, кашель возникает приступами, хриплый, может сопровождаться инспиратор-ным стридором. Кашель, сопровождающий паралич возвратного нерва, хриплый, мушгтельный, иногда почти беззвучный.
Нсгрудной кашель включает и такие редкие формы, как Л1енннгеальный кашель, наблюдающийся при менингите, который может возникнуть в результате раздражения менингеальных ветвей блуждающего нерва; кашель ушного генеза. который возникает при раздражениях наружного или среднего уха (при воспалении среднего уха, загрязнении проходов ушной серой и пр.); фарингеальный кашель, который отмечается при насморке, фарингите, обычно сухой, мучительный, болезненный, и, наконец, кашель абдоминального генеза, который возникает при раздражении желудочно-кишечных ветвей блуждающего нерва или диафрагмального нерва при расширениях желудка, метеоризме, асците, беременности, процессах, сопровождающихся пери гепатитом, кишечных паразитах. Кашель при атом может сопровождаться икотой и даже рвотой.
Негрудной природы и психогенный кашель, о котором уже упоминалось.

Понравилась статья? Поделить с друзьями: