СЕПТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Интермиттирующая (перемежающаяся) или ремиттирующая лихорадка прежде всего является следствием гнойных очагов, появляющихся в организме. Она объясняется распространением микроорганизмов из этих очагов по всему организму. Этот процесс обычно называют сепсисом, а вызываемую им лихорадку септической. При некоторых септических процессах нс всегда удается установить исходный очаг инфекции.
Общими симптомами отграниченных нагноений, кроме лихорадки, являются следующие: высокий лейкоцитоз, сдвиг качественной картины крови влево, токсические грануляций в лейкоцитах, сильное повышение СОЭ. Лихорадка в большинстве случаев сопровождается ознобом. При септических состояниях, вызванных бациллами коли, лейкоцитоз развивается не всегда, иногда даже можно встретиться с лейкопенией.
При отграниченных нагноениях в части случаев можно наблюдать над гнойником покраснение кожи, болезненность. Таковы абсцессы, которые возникают под кожей, в мышцах, перитонзиллярно. Их на основании жалоб больных распознать нетрудно. Диагностические трудности вызывают лишь те отграниченные нагноения, которые возникают в глубоких зонах организма и дают неопределенные симптомы. При септической лихорадке следует иметь в виду прежде всего следующие возможности:
Эмпиема грудной полости распознается на основании рентгеновского исследования и данных пунктата плевры (пункция проводится толстой иглой!). Гной скапливается между сращенными пластинками плевры, а потому отрицательный результат пункции не всегда исключает возможность эмпиемы. Междолевая эмпиема распознается только на основании тщательного рентгеновского исследования.
Легочный абсцесс чаще всего является последствием воспаления легких, нередко он развивается в результате недостаточного или неправильного лечения антибиотиками. Причиной возникновения может быть инородное тело, туберкулез, опухоль, нагноение легкого при эмпиеме плевры. Такой абсцесс может развиваться и на основании бронхоэктазии. Диагноз ставится с помощью рентгенологического исследования: полоса (купол) воздуха над горизонтальным уровнем. Абсцесс легкого может возникнуть после травмы грудной клетки и легкого (А. А. Вишневский, П. А. Куприянов).
Абсцесс головного мозга встречается и без неврологических симптомов. Поставить диагноз в таких случаях чрезвычайно трудно, так как абсцесс может возникнуть в результате бронхоэктазии, синусита, отита и др. Причину абсцесса головного мозга установить удается далеко не всегда, он может вызвать симптомы опухоли мозга, а его прорыв сопровождается возникновением гнойного менингита. Часть абсцессов мозга не сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. В таких случаях на основании очаговых симптомов едва ли можно подозревать наличие абсцесса. Бывают случаи абсолютно «немых» абсцессов мозга.
В клинику поступил больной с диагнозом затяжного эндокардита, и течение многих недель у него отмечалась высокая температура. В легких обнаружены отклонения, характерные для пневмонии, а на рентгенограмме придаточных пазух носа выявлены следы синусита. Лихорадка приняла перемежающийся характер, число лейкоцитов достигло 12 000. Лечение антибиотиками оказалось безрезультатным. В ходе лечения без каких-либо острых симптомов или острого ухудшения состояния больной скончался. На вскрытии обнаружен абсцесс лобной доли величиной с грецкий орех. Смерть была вызвана сдавлением продолговатого мозга в результате отека. Абсцесс не вызвал никаких неврологических симптомов. Очевидно, он исходил из лобного синуса.
Гнойный синусит обычно можно распознать на основании местных симптомов и тени на рентгенограмме. Но поскольку часто на рентгенограмме синус скрыт, возможен и ошибочный диагноз.
Больной с течение многих недель находится в лихорадочном состоянии, все исследования дают отрицательный результат, лишь рентгенограмма указывает на синусит. Операция состояния больного не улучшила, хотя ларинголог действительно обнаружил гной в гайморовой пазухе. Не помогли ни антибиотики, ни стероиды, к применению которых обратились, подозревая коллагеннос заболевание. На вскрытии обнаружен узелковый полиартериит.
Поддиафрагмальный абсцесс обычно присоединяется к воспалительным процессам в брюшной полости, иногда осложняющим операции. Решающим симптомом считают наличие воздуха под диафрагмой, но выявляется он лишь в небольшой части случаев. Выпячивание диафрагмы, ее высокое стояние, сопутствующий плеврит, полоска тени в легком, параллельная выпячиванию диафрагмы на рентгеновском снимке, данные диагностической пункции — все это помогает диагностировать поддиафрагмальный абсцесс, если он располагается сзади.
Абсцесс печени чаще всего возникает в результате нагноения в брюшной полости, холангита. В странах жаркого климата абсцесс печени вызывают амебы. В редких случаях он возникает при поликистозе печени, при проникновении аскарид (Gower, N. D. и соавт., 1961), при перфорации печени рыбной костью. Часто его происхождение остается неизвестным. В Венгрии нередко встречается множественный абсцесс печени, дифференцировать который от холангита почти невозможно. При вторичном холангите, сопровождающемся септической лихорадкой, следует всегда предполагать наличие множественного абсцесса печени. Кроме наличия септической лихорадки и лейкоцитоза, поставить правильный диагноз помогает увеличение и повышенная чувствительность печени, а при одиночном абсцессе — его выпячивание, иногда лапароскопическая картина, чаще же всего — результаты диагностической лапаротомии. Прорыв абсцесса печени может привести к возникновению поддиафрагмального абсцесса, эмпиемы, абсцесса легкого, перитонита. Функциональные пробы печени остаются нормальными, однако задержка бромсульфалеина и определение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке чаще всего дают высокие показатели. В случае множественных абсцессов печени, возникших на почве холангита, дуоденальный сок содержит много лейкоцитов. В таких случаях чаще всего отмечается и более или менее выраженная желтуха в результате холангиогепатита.
Септическая лихорадка может быть вызвана и первичной карциномой печени.
Абсцесс селезенки в большинстве случаев является результатом септического инфаркта. Важнейшие его симптомы — боль в левом подреберье, септическая лихорадка, лейкоцитоз и сопутствующий, чаще всего гнойный левосторонний плеврит.
У больного, лихорадящего пять недель подряд, несмотря на отрицательные результаты многократной рентгеноскопии грудной клетки, нижняя граница левого легкого перкутировалась выше, чем правого легкого, и при наклоне вперед меньше отклонялась при дыхательных движения.. В результате выполненной на этом месте диагностикческой пункции получено несколько капель мутной жидкости, наполненной лейкоцитами. После этого в результате тщательного исследования были обнаружены увеличение и повышенная чувствительность селезенки. Поставив диагноз абсцесса селезенки, хирург произвел операцию, которая подтвердила этот диагноз. Селезенка удалена. Как выяснилось позже, абсцесс возник в результате нагноения инфаркта селезенки, образовавшегося в результате эндокардита.
Эмпиема о/селчного пузыря, или острый гнойный или гангренозный холецистит (см. во втором томе) распознается чаще всего без особого труда на основании коликоообразных болей в правом подреберье, возможно прощупывание напряженного пузыря.
Периаппендикулярный абсцесс развивается вследствие острого аппендицита. Распознается на основании симптомов аппендицита.
Околопеченочный абсцесс определяется на основании чувствительности при похлопывании в области поясницы, болезненности при баллотировании почки, отечности в одной половине поясничной области, выпячивания. Анализ мочи часто нормален. Важный рентгенологический симптом — размывание края поясничной мышцы, в то время как на другой стороне эта граница резко очерчена, и увеличение тени почки на рентгенограмме. В анамнезе нагноительный процесс, часто — кожный фурункул.
Отрицательный анализ мочи может наблюдаться и при карбункуле почечной локализации (кортикальном почечном абсцессе), который обычно представляет собой частное явление стафилококкового сепсиса. Распознать его обычно можно только тогда, когда возникает околопочечный абсцесс. Септической картиной может сопровождаться и пиелит или пиелонефрит. Озноб и сильная перемежающаяся или ремиттирующая лихорадка сопровождают задержку мочи у страдающих гипертрофией предстательной железы или ее опухолью. Пиелит, вызванный бациллами коли, иногда не сопровождается лейкоцитозом, можно даже обнаруживать лейкопению. Во всех таких случаях поставить диагноз помогают чувствительность при пальпации или поколачивают в околопочечной области, обнаружение гноя (пиурия) и бактерий в моче. При выяснении причин септической лихорадки в любом сомнительном случае следует провести внутривенную пиелографию.
Абсцесс предстательной лселезы вызывает боли в промежности, пиурию, значительную болезненность при ректальном обследовании, расстройства мочеиспускания. Гнойное воспаление семенных пузырьков сопровождается появлением гноя и крови в эякулате.
Гнойные процессы женских половых органов обнаруживаются при гинекологическом исследовании, которое может быть дополнено пункцией. У одной из наблюдавшихся автором больных причиной септической лихорадки явился некроз, развившийся внутри миомы.
Остеомиелит трубчатых костей — реже позвонков — выявляется главным образом с помощью рентгеновского исследования, однако никогда нельзя забывать о необходимости тщательного простукивания костей у лихорадящего больного.
Редкой и трудно распознаваемой причиной септической лихорадки может быть дивертикулит, который сопровождается неопределенными болезненными ощущениями в животе, расстройствами дефекации и выявляется только в том случае, если при рентгеновском исследовании желудочно-кишечного тракта определяются дгвертикулы. АСсцесс МсккелсЕа дивертикула может послужить причиной брюшной катастрофы, а острый дивертикулит проявиться в форме тяжелого лихорадочного заболевания неизвестной природы.
Следует подумать и о возможности тромбофлебита глубоких вен (конечности, таз). Это заболевание может протекать и без перемежающейся лихорадки и болей, чаще всего тромбофлебит вызывает субфебрильную температуру или лихорадку неопределенного характера. Не следует забывать об этом, особенно, если речь идет о лежачих больных, у которых значительно ухудшено (замедлено) кровообращение. Тщательное прощупывание нижних конечностей может выявить болезненность определенных участков. Кроме того, тромбофлебит может быть и симптомом брюшной опухоли, различных процессов тазовой локализации. Особые трудности вызывает лихорадочное состояние. возникающее после операции. Причины его могут быть различными: пневмония, нагноение шовного материала, развитие абсцесса в области оперативного вмешательства, тромбофлебит, трансфузионная реакция, пиелит, стафилококковый сепсис и пр. Особенно часто возникает лихорадка после спленэктомин. При этом играют роль как всасывание тканевых соков и крови, скопляющихся на месте удаленной селезенки, так и понижение сопротивляемости в борьбе против инфекций.
Наиболее частой причиной септической лихорадки, возникающей в ходе лечения антибиотиками (тетрациклин, хлорамфеникол) или при состояниях, не поддающихся воздействию антибиотиков, является стафилококковый энтерит и стафилококковый сепсис. И тот, и другой вызывается резистентным к пенициллину стафилококком. Псевдомембранозный энтероколит, иногда некротизирующий энтерит, который возникает в таких случаях (иногда после операции), сопровождается неукротимым поносом и септической лихорадкой.
Если местный очаг выявить не удается, приходится прибегать к определению «общий сепсис». Для такого состояния характерны септическая лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг картины крови влево, токсические грануляции в лейкоцитах, малокровие, понижение капиллярной сопротивляемости, увеличение селезенки, но самое важное — это выявление возбудителей в крови.
При сепсисе, особенно при стафилококковом, могут наблюдаться и кожные проявления. В других случаях отмечаются воспаления суставов, возникновение метастатических абсцессов в мышцах, легочные абсцессы, остеомиелит, расстройства кровообращения, коллапс.
В любом случае следует помнить о том, что речь может идти и о заболевании, картина которого резко видоизменена под влиянием антибиотиков.
В тех случаях, когда можно устанооить исходное заболевание, сепсис определяется как пуэр-игральный, пюнзиллогенный. отогенный, урогенитальный, холангический и пр.

Понравилась статья? Поделить с друзьями: