СНИЖЕНИЕ ВЕСА ТЕЛА

Проблемы дифференциального диагноза возникают сразу, как только больной обращается к врачу с жалобами на тревожащее его снижение веса тела.
Иногда снижение веса тела является единственной жалобой, и даже после тщательного опроса больного нельзя выявить симптомов, которые бы направили врача на путь выяснения причины снижения веса. У молодых люден в этих случаях обычно предполагается наличие туберкулеза, а у пожилых пациентов — скрытое развитие злокачественного новообразования.
Снижение веса тела может быть самым первым признаком начинающегося туберкулеза легких. При этом у пациента наблюдается плохое настроение, снижение аппетита, повышенная утомляемость, плохое самочувствие. Если тщательно измерять температуру тела пациента, то можно выявить наличие субфебрильной температуры. Кроме того, ночное потение, неопределенные болевые ощущения в спине, едва заметное покашливание могут направить внимание врача в сторону диагноза начинающегося туберкулеза легких. Однако часто эти симптомы могут отсутствовать. Важную информацию дает выявление повышенной СОЭ. При жалобе больного на снижение веса тела во всех случаях необходимо провести рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки. 
Туберкулез легких в большинстве случаев можно распознать с помощью рентгенологического исследования и бактериологического анализа мокроты. Другие формы туберкулеза можно выявить на основании местных симптомов (изменение суставов; при туберкулезе гортани — охриплость голоса, нарушение глотания; при туберкулезном перитоните — жалобы на нарушение деятельности органов брюшной полости, возможно, асцит; при туберкулезе мочеполовых органов — изменения этих органов, жалобы на нарушение мочеиспускания, возможно, пиурия).
Значительно труднее поставить диагноз в случае исхудания, вызванного наличием скрытой карциномы или иной злокачественной опухоли. Подобные случаи встречаются чаще всего у пожилых людей, и иногда единственным признаком заболевания является снижение веса. Если СОЭ сильно повышена, а возможность туберкулеза была исключена, то речь может идти главным образом о злокачественном новообразовании; нормальные показатели СОЭ не исключают возможности развития злокачественной опухоли. Встречаются случаи, когда снижение содержания фибриногена в сыворотке крови замедляет СОЭ.
Автор наблюдал больного, который обратился с жалобой на потерю веса тела в б кг, повышенную слабость и отсутствие аппетита. Этот больной погиб сшс в период его обследования. На вскрытии была обнаружена лнмфосаркома, а СОЭ не превышала 6 мм/час. Саркома была обнаружена в печени, и, кроме увеличения печени, не вызвала видимых изменений; единственным симптомом была потеря веса.
Гипернефрома, опухоли почек, носоглотки, половых органов, предстательной железы, хвоста поджелудочной железы, толстой кишки и забрюшинного пространства, карцинома бронхов симптомов не вызывают или вызывают их в более поздней стадии. Поставить точный диагноз этих опухолей нелегко, но полное отсутствие аппетита, резкое падение веса тела и повышение СОЭ дают основание с большой долей вероятности поставить диагноз злокачественного новообразования, локализовать которое невозможно. В этих случаях целесообразно провести гинекологическое исследование, ирригоскопию, пиелографию, оториноларингологическое обследование, при самом незначительном подозрении — бронхографию, панкреатографию и в каждом случае — ректальное исследование. Обычно нс вызывает местных симптомов развитие опухоли поджелудочной железы. О ней может свидетельствовать боль в левом подреберье или в области поясницы, крестца. При этом показатели содержания амилазы могут быть нормальными, как и сахара крови, и только позднее появление обтурационной желтухи потдверждает поставленный диагноз. Часто бессимптомно протекает гипернефрома, которая распознается только на основании метастазов в легких или в костях. Нередко гипернефрома вызывает высокую температуру.
I- При скрытом развитии злокачественного новообразования, кроме снижения веса, может отмечаться субфебрильная температура. Этот симптом особенно характерен для опухолей почек, толстой кишки и легких, а также для опухолей женских половых органов. Наличие таких симптомов, как полнее отсутствие аппетита, отвращение к пище (иногда особенно к мясной), должно побудить врача к поискам опухоли. *
* Серологические диагностические пробы, описанные до настоящего времени, нс являются настолько специфическими для опухолей, чтобы их применение было оправдано. Если, однако, подозрение на опухоль имеет основания, то нс следует колебаться в отношении проведения лапароскопии или даже пробной лапаротомии.
Снижение веса тела, вызванное развитием опухоли, имеет сходные черты с исхуданием больного, страдающего лимфогранулематозом. При болезни Ходжкина в большинстве случаев пальпируются увеличенные лимфатические узлы, а в случае более скрытой, брюшной формы этого заболевания в большинстве случаев имеет место периодическое повышение температуры (лихорадка Пеля— Эбштейна). Встречаются и такие случаи заболевания, при которых лимфатические железы не пальпируются, лихорадки нет, имеет место только снижение веса тела; на злокачественное происхождение этого состояния указывает повышение СОЭ. Наличие анемии, повышенного потоотделения, иногда кожного зуда, умеренного лейкоцитоза может способствовать постановке диагноза. Характерные гигантские клетки в пунктате грудины можно обнаружить крайне редко, наиболее часто выявляется почти специфическое ретикулярное разрастание. В этих случаях необходимо тщательно пальпировать лимфатические узлы, пробная резекция которых может выяснить диагноз заболевания. Для определения непальпируемых лимфатических узлов в брюшной полости полезно провести лимфоангиографию.

СНИЖЕНИЕ ВЕСА ТЕЛА
У больного, страдающего хроническим лейкозом, первой жалобой может быть жалоба на снижение веса тела. В этих случаях решающее значение имеет анализ крови.
Цирроз печени может начинаться с потери веса тела. Часто больные, страдающие циррозом, имеют вес тела выше среднего и даже после снижения веса тела не выглядят худыми. На наличие этого заболевания может указывать метеоризм, пальпируемость печени или селезенки, расширенные вены брюшной стенки; позднее — асцит, повышенное содержание уробилиногена в моче, которое может появляться и рано, и положительные функциональные пробы печени. Отрицательные результаты белковых проб не исключают возможности цирроза печени. Заболевания, которые сопровождаются развитием желтухи, особенно острый гепатит, могут протекать со значительным уменьшением веса тела больного, что наблюдается и при первичном билиарном циррозе, протекающем бессимптомно, иногда лишь с зудом кожи.
Быстрая потеря веса и отсутствие аппетита — основные симптомы уже рассмотренной нервной анорексии. Распознавание этого заболевания и его дифференциальный диагноз были детально обсуждены на стр. 167). Постановка диагноза болезни Аддисона не представляет трудности (снижение веса тела, значительная адинамия, гипотония, пигментация кожи, возможно, наличие поносов)
Потеря веса может быть вызвана и чисто энергетической причиной, недостаточностью питания. Главная причина недостаточности питания, конечно, бедность, но питание может быть неполноценным из-за невежества, определенных привычек, традиции, сектантских форм питания (вегетарианство, употребление только сырой пищи и т. п.). Алкоголизм может быть причиной снижения веса тела отчасти потому, что алкоголь, хотя и содержит достаточное количество калорий, но как основное питательное вещество не является полноценным, к тому же он вызывает развитие гастроэнтерита, приводящего к нарушению всасывания. С другой стороны, избыточное потребление алкоголя материально разоряет алкоголика, у которого просто не остается денег на питание.
Известно, что соответствующему питанию могут препятствовать и различные органические заболевания. Очень важно знать, что психические расстройства (нервное истощение, сильная усталость, хроническая бессонница, боли, волнения, страх) в большинстве случаев способствуют значительному снижению аппетита и недостаточному питанию, и, таким образом, состояние неврастенической невропатии и психопатии может сопровождаться резким снижением веса тела. Естественно, что снижение веса тела может быть объяснено психическими причинами только в том случае, если больной действительно мало ест и все другие возможные причины исхудания исключены. Значительной потерей веса могут сопровождаться психические заболевания, как, например, циркуляторное нарушение сознания. При маниакальной форме этого заболевания снижение веса тела возникает в результате чрезмерной активности при несоответствующем ей питании, а при депрессивной форме — вследствие недостаточного питания.
При определенных заболеваниях нежелательное похудание больного может вызвать низкокалорийная пиша или односторонняя диета. Снижение веса тела может наблюдаться при длительном приеме низкокалорийной пищи, возможно, бедной и витаминами у больных, страдающих язвенной болезнью; при безбелкопой диете при аллергических заболеваниях или болезнях почек: при диете, бедной углеводами при сахарном диабете.
Снижение веса тела наблюдается при таких заболеваниях, в результате которых процесс питания затруднен в результате болевых ощущений во время приема (разжевывания, глотания) пищи при наличии, органического препятствия или при нарушении процессов всасывания (стоматит, глоссит, паротит, язва, сужение или дивертикул пищевода, кардиоспазм, различные виды хронического поноса, энтероколит, панкреатит или закупорка протока поджелудочной железы и желчного пузыря, механическая или гепатоцеллюлярная желтуха, ахлоргидрия).
Нарушение процессов использования питательных веществ или увеличение потребностей организма вызывает снижение веса тела и при сохранении хорошего аппетита или даже его улучшении, и при достаточном или даже усиленном питании (например, сахарный диабет и гипертиреоз).
Изменение веса тела при сахарном диабете — хороший показатель состояния больного. Так как снижение веса тела часто является первым симптомом диабета, то при жалобе больного на похудание обязанностью врача является исследование мочи на сахар. При диабете похудание в большинстве случаев сопровождается полиурией, иногда полифагией, выраженной обшей слабостью. Наиболее правильно исследовать мочу, выделенную после обильного приема пищи. Если в этой порции мочи сахар не будет обнаружен, то необходимо провести исследование содержания сахара в крови и, возможно, пробу с нагрузкой сахаром. Необходимо знать, что в части случаев диабет сопровождается ожирением даже при тяжелом нарушении обмена веществ.
Для гипертиреоза особенно характерен слишком хороший аппетит и, несмотря на обильное питание, снижение веса тела больного. Для этого состояния, кроме повышения основного обмена веществ, характерны тахикардия, глазные симптомы, повышенное потоотделение, психомоторное беспокойство.
Похудание наблюдается и в тех случаях, когда объем питания остается без изменений, а потребность организма в энергии увеличивается, например, при усиленной физической работе, во время роста, иногда в период беременности и всегда при кормлении грудью. В этих случаях повышение аппетита сигнализирует о повышенной потребности организма в энергии, обычно увеличивается и количество принимаемой пищи, иногда настолько, что приводит к ожирению (например, кормящих матерей).
Уже упоминалось о том, что атеросклероз обычно протекает с большим или меньшим похуданием больного; таким образом, снижение веса тела у пожилых лиц — если иных причин похудания не обнаруживается — может быть объяснено алиментарными расстройствами, связанными со склерозом тканей. В тяжелых случаях атеросклероза вследствие гиперхолестеринемии может повышаться СОЭ; наличие этого симптома усложняет исключение возможного злокачественного новообразования, что особенно важно. В любом случае резко повышенная СОЭ и значительная потеря аппетита свидетельствуют о возможном наличии злокачественной опухоли; у больного атеросклерозом аппетит не нарушается. При декомпенсации сердца больные также худеют, но из-за развития отеков этого можно не заметить. К нарушению питания тканей присоединяется снижение процессов всасывания в результате застоя в слизистой оболочке кишечника, застой в печени, замедление процессов расщепления соляной кислоты, а также, возможно, недостаток витамина В.
Небольшая часть женщин худеет в климактерический период в результате нарушения равновесия деятельности эндокринных желез.
Потеря веса при лихорадочных заболеваниях не вызывает диагностических затруднений. Хронические инфекции (например, сифилис) также могут быть причиной снижения веса тела больного; хронические гнойные очаги приводят к развитию амилоидоза, вызывают истощение больного вплоть до кахексии.
Кишечные паразиты, особенно у детей, могут вызвать медленную и, казалось бы, беспричинную потерю веса (тениоз). Кишечные паразиты значительную часть питательных веществ, поступающих в организм хозяина, используют для собственного роста. Эозинофилия, симптомы нервного раздражения (например, у детей зуд носа или кожи) могут указывать на паразитарную инфекцию; однако этих симптомов может и не быть, поэтому при наличии неопределенных жалоб на боли в животе с нормальной СОЭ и при потере веса с признаками анемии необходимо провести тщательный анализ кала больного на паразитарную инфекцию.
Если тщательное обследование пациента, жалующегося на потерю веса, не дает результатов, то можно предположить, что похудание вызвано психической причиной.
Пациентка 46 лет в течение трех месяцев по неизвестной притоне похудела на 6 кг. При поступлении она весила 73 кг, наблюдалось некоторое вздутие живота, неопределенные неприятные ощущения в животе. Пациентка нервная, беспокойная, аппетит отсутствует, постоянно занята мыслью о том, что серьезно больна. СОЭ — 14 мм/час. Анемии нет. Потерю веса можно было легко объяснить тем, что три месяца назад муж этой женщины потерял работу, семья переселилась на другую квартиру, перенесла много волнений и неприятностей, питание стало очень скромным. Различные исследования патологии не выявили. Были прописаны общеукрепляющие препараты. Через шесть недель пациентка снова пришла на прием. За это время вес тела не снизился, но боли в животе усилилась, и отсутствие аппетита было резко выражено. При обследовании обнаружен асцит. В асцитической жидкссти, полученной с помощью пункции, найдены опухолевые клетки. Повторное гинекологическое обследование выявило опухоль яичника.
За «неврастеническим» похуданием очень часто скрывается органическое заболевание. Если снижение веса тела сопровождается желудочными жалобами, то следует остерегаться диагноза невроза. Считать снижение веса тела функциональным можно только в том случае, если проведенные исследования показали, что кислотность желудочного сока не снижена, молочной кислоты в желудке нет, рентгенолог, предупрежденный о возможности опухоли, изменений в желудке не обнаружил, проба Вебера и бензидиновая проба с калом больного отрицательны, СОЭ — нормальна, контрастное рентгенологическое исследование кишечника дало отрицательный результат. Но и в этом случае необходимо держать больного под наблюдением, периодически измерять вес его тела, а при дальнейшем похудании повторить перечисленные выше исследования. Знакомство с условиями жизни и особенностями личности пациента может помочь обьяснить функциональный характер похудания.

Понравилась статья? Поделить с друзьями: