Заболевания поджелудочной железы

Распространено мнение, что заболевания поджелудочной железы сопровождаются болями в левой половине живота, которые распространяются от эпигастральной области вверх и назад, к пояснице. Поскольку заболевания поджелудочной железы нередко сочетаются с заболеванием желчного пузыря, то боли могут возникать и на правой стороне. Автору довелось наблюдать карциному головки поджелудочной железы (диагноз подтвержден на операции), которая причиняла боли лишь в правом подреберье. Для заболевания тела и хвоста поджелудочной железы прежде всего характерны боли в поясничной, спинной, крестцовой области, связанные с давлением на область солнечного сплетения (особенно для опухолей поджелудочной железы), но часть этих опухолей вообще не сопровождается болями, поэтому правомерно и встречающееся в учебниках определение «безболезненная желтуха» (в отношении карциномы головки поджелудочной железы).
Типичная зона Геда поджелудочной железы приходится на участок 7—9 спинных сегментов, выявление этой сегментарной гиперестезии оказывает существенную помощь в диагностике заболеваний поджелудочной железы.
Словно поясом охватывающая боль на левой стороне не характерна для заболеваний иных органов, поэтому ошибиться в диагнозе можно только при наличии опоясывающего лишая, и то не часто. Кроме болей, для заболеваний поджелудочной железы характерны и другие явления, показательны и результаты анализов.
Поджелудочная железа прощупывается лишь в тех случаях, когда она значительно увеличена: при большой кисте, псевдокисте, крупной опухоли, изредка — при индурированном хроническом панкреатите.
Рентгеновское исследование поджелудочной железы также затруднено. Крупная киста поджелудочной железы дает характерную вогнутость на контуре желудка. Развившаяся до определенных размеров опухоль поджелудочной железы может вызвать деформацию двенадцатиперстной кишки, она раздвигает верхний и нижний горизонтальные участки этой кишки. При висцерографии, спленопортографии, а иногда и при холангиографии можно получить сведения относительно особенностей топографии поджелудочной железы.
При определенных размерах опухоли можно распознать ее при наложении ретроперитонеума или при вдувании воздуха в желудок. Косвенные симптомы выявляет и лапароскопия. На обзорных снимках могут распознаваться камни в поджелудочной железе или склероз железы. Обычно рентгеновское исследование не представляет достаточтлх сведений о заболеваниях поджелудочной железы, особенно в ранней стадии болезни.
Одним из современных методов диагностики заболеваний поджелудочной железы является ее сцинтиграфия, которую проводят с использованием метионина, меченного изотопом селения76. Однако ограничены возможности и этого метода; с его помощью можно выявлять лишь опухоли определенной величины, хорошо распознаются новообразования диаметром более 2—3 см. Большую, а во многих случаях решающую роль в диагностике заболеваний поджелудочной железы, и особенно ее опухолей, играет ретроградная эндоскопическая панкреатография. Этот метод позволяет хорошо выявлять препятствия в отводящем протоке железы и другие аномалии.
Боли при остром некрозе поджелудочной железы или остром панкреатите — частное явление заболеваний, протекающих в форме острой брюшной катастрофы, в сопровождении перитонеальных и коллаптоидных явлений. Боли отмечаются в эпигастрии, но распространяются влево, бывает, что они возникают в левой половине живота, но вскоре распространяются на весь живот. Отмечается и защитная реакция брюшных мышц, однако не настолько сильная, как при перитоните вследствие перфорации, и развивается она медленнее, чем при перитоните. Живот долгое время остается мягким, пальпируемым, позднее напряженность мышц отмечается только в эпигастральной области, нижняя часть живота остается относительно свободной, что и позволяет отличать данную картину от перитонита. Особенно чувствительна к надавливанию сама поджелудочная железа. Для заболеваний поджелудочной железы характерно значительное повышение содержания диастазы в сыворотке крови и моче. Повышается и содержание других ферментов поджелудочной железы. Характерно повышение уровня сахара в крови, возможна гликозурия или диабетоидный характер кривой уровня сахара в крови при пробах с нагрузками. Состояние в ряде случаев сопровождается паралитической кишечной непроходимостью. Для диагностики можно использовать и то обстоятельство, что в большинстве случаев речь идет о больных пикнического типа, часто очень тучных, у которых острые приступы следуют за приемом больших количеств пищи. При рентгеноскопии живота свободный газ в поддиафрагмальном пространстве отсутствует, в кишках возможен уровень жидкости в результате непроходимости. Характерны ателектатические полоски, часто видимые над куполом диафрагмы слева.
Увеличение количества диастазы в сыворотке крови (гиперамилаземия) — к сожалению, симптом не специфический, он встречается, например, и при опухолях легких. В определенных случаях увеличивается количество «макроамилазы»: она не выделяется с мочой.
Если заболевание сопряжено с кровотечениями, то на коже вокруг пупка или на боковой стенке живота могут появляться синевато-коричневые пятна (симптом Куллена). Дианетические пятна, вызванные параличом сосудов и возникающие на тех же местах, известны под названием симптома Холстеда. Очевидно, это редкие симптомы, поскольку автор за долгие годы практики ни разу не наблюдал их.
В диагностике острого панкреатита может иметь значение (Маят, В. С. и соавт., 1979) определение уровня диастазы в пунктате брюшины. Играют роль также гиперлипемия, гипокальциемия и изменения свертывания крови. Доказательством заболевания поджелудочной железы служит и гипертрофия околоушных желез. Слабая желтуха возникает в результате набухания поджелудочной железы. Могут отмечаться и расстройства баланса электролитов при эксикозе, возможно и развитие острой почечной недостаточности (панкреато-ренальный синдром). На электрокардиограмме выявляются симптомы коронарной недостаточности, на основе чего заболевание можно спутать с инфарктом миокарда. При остром и хроническом панкреатите наблюдаются и скопления плевральной жидкости.
Одна из форм острого панкреатита выявляется в связи со стероидной терапией. Наблюдался острый панкреатит как осложнение инфекции вирусом Коксаки-В.
Очень сильные боли может вызывать и тшкрсапюмтпшз. Боли приступообразные, как обычно при желчнокаменной болезни, но не в правом, а в левом подреберье. Обычная желчнокаменная колика тоже может дать боли в левом подреберье, но при типичной левосторонней колике, если нет инверсии в расположении органов, следует все-таки прежде всего иметь в виду камень в поджелудочной железе. Холелитиаз и панкреатолитиаз могут встречаться и одновременно. Камень в поджелудочной железе иногда обнаруживается и обзорным рентгеновским снимком (в большинстве случаев бывает несколько камней); однако обычно диагностика заболевания затруднена, повседневные исследования камней не выявляют. Ретроградная панкреатография может использоваться и для выявления камней в поджелудочной железе. Склероз поджелудочной железы часто вызывается не камнями, а длительным хроническим панкреатитом, особенно алкогольным.
Встречается и инфаркт поджелудочной железы, но обнаруживают его обычно только при операции или на вскрытии. Описан инфаркт поджелудочной железы при злокачественной гиперюшш
Хронический панкреатит диагностируется гораздо реже, чем встречается в действительности. Вместо него ставится обычно диагноз энтероколита, холе-цистопатии, гастрита, дуоденита, сращешгй и спаек. Причиной этого является отсутствие точных методов. Показатели диастазы или трипсина становятся патологическими только в случаях острого заболевания, при хроническом панкреатите они обычно не дают отклонений, расстройства пищеварения могут быть выявлены на основании анализа кала только в очень тяжелых случаях воспаления, к тому же причиной их может быть заболевание не только поджелудочной железы.
В случае болей в левом подреберье о возможности хронического панкреатита нужно помнить всегда, особенно если боли возникают после принятия жирной пищи и усиливаются после впрыскивания эфира через дуоденальный зонд. Упорный метеоризм, плохое общее самочувствие, склонность к поносам, смена улучшения и ухудшения состояния, повышенная чувствительность к жирам — все это симптомы, указывающие на возможность заболевания. Диагноз отчасти ставится по методу исключения. При упомянутых жалобах диагноз панкреатита может быть подкреплен нормальной холецистографией и исследованием желудочно-кишечного пассажа. В редких случаях выявляются отклонения при нагрузочных пробах, более того, может возникнуть и сахарный диабет.
Большую нагрузку для лабораторий представляют исследования уровня ферментов в соке двенадцатиперстной кишки, полученном с помощью двойного зонда Бартельхеймера, и в моче или крови после применения различных раздражителей. Однако эти исследования, несомненно, помогают в диагностике. Наиболее хорошо зарекомендовали себя пробы с секретином, мехолнлом, иногда с обоими веществами или с простигмином.
Секретин увеличивает количество сока, отделяемого двенадцатиперстной кишкой, а мехо-лил — количество ферментов в нем. Если определяется уровень содержания всех трех ферментов, то для хронического панкреатита наиболее характерна ферментативная диссоциация. Простиглиш используется при исследованиях содержания диастазы в сыворотке. Пробы эти обычно не специфические, патологические отклонения отмечаются не только при первичном панкреатите, но и при расстройствах деятельности поджелудочной железы, присоединяющихся к заболеваниям желчного пузыря, печени и других брюшных органов.
В настоящее время для ферментативной диагностики заболеваний поджелудочной железы кроме секретина используют холецистокинин или его С-тер-минальные гепта-, окта-, декапептиды (церулеин) (Hauzeur, F. и Dummler, W., 1979). Однако ферментативные исследования в значительной мере вытеснены ретроградным эндоскопическим рентгеновским исследованием поджелудочной железы и ультрасонографией.
Ретроградная эндоскопическая панкреатография (см. рис. 198, 199) внесла много нового и в диагностику хронических панкреатитов. Обычно для хронического панкреатита считают характерными неровности, утолщения, утонь-шения панкреатического протока (Arendt, R., 1979; Сазонов, А. М. и соавт., 1978), однако этот метод диагностики еще только разрабатывается.
Исследование поджелудочной железы с помощью ультразвука — сонография (KlinggralT, G. и соавт., 1977; M6zes, Р. и соавт., 1977) — приобрело особую ценность в диагностике опухолей. В настоящее время сонографию проводят раньше всех других исследований, поскольку она достоверно выявляет все псевдокисты поджелудочной железы. Для проведения ультрасонографии используются аппараты „grey-sacle” (Gonczi, L. и соавт., 1973).
Характерными для хронического панкреатита считают определенные изменения психики. Однако их наблюдали и при опухолях поджелудочной железы.
Такие психические явления могут быть связаны с гипогликемией, но при хроническом панкреатите гипогликемия отмечается редко.
Хронический панкреатит может возникнуть и в результате муковисцидоза. Известны случаи фиброзного цирроза поджелудочной железы у взрослых. О такой возможности следует подумать, если обнаруживаются симптомы, характерные для бронхоэктазии. Чаще всего развивается и диабет.
Клиническое течение опухолевой болезни зависит от локализации опухоли поджелудочной железы (головка, тело или хвост поджелудочной железы). Карцинома головки поджелудочной железы малоболезненна, главный симптом при ней — желтуха, а также потеря веса. Главным же симптомом карциномы тела или хвоста железы являются боли с левой стороны, в пояснице, спине или распространяющиеся на неопределенные участки живота. Наиболее характерна боль в нижней части спины, у крестца, она очень сильная, постоянная. Особенно мучительны боли, когда больной лежит. Поэтому больные часто не лежат, а сидят, нагнувшись вперед и опираясь на кисти или локти (Magyar, I. и V£g6, Е., 1952).
Боли эти объясняются раздражением чревного узла, а сидячее положение при туловище, склоненном вперед, лучше всего защищает этот узел от давления. Со времени первого описания этот симптом отмечали многие авторы (МассЫа, В. и соавт., 1962).
Если карцинома вызывает желтуху, распознать ее уже нетрудно, если же желтухи нет, то диагноз карциномы тела или хвоста поджелудочной железы почти всегда условный. Как правило, карциному поджелудочной железы можно подозревать у всех больных старше 50 лет, у которых отмечаются неопределенные боли опоясывающего характера или же левосторонние и поясничные боли, сочетающиеся с потерей веса тела, отсутствием аппетита, нарушением дефекации (чаще всего запоры, метеоризм). Нельзя забывать о возможности этого заболевания и в тех случаях, когда лабораторными исследованиями, исследованиями пищеварения не удается выявить отсутствие ферментов поджелудочной железы в кале, если содержание сахара в крови нормальное и скорость оседания эритроцитов не повышена. Диагноз могут подкрепить признаки, указывающие на психоз, тромбоз вен нижних конечностей (часто множественный, повторный), рост содержания билирубина в сыворотке, умеренное повышение содержания сахара в крови или диабетоидный характер сахарной кривой при пробах с нагрузкой.
Опухоли инсулярной ткани поджелудочной железы, производящие инсулин или гастрин, обычно не вызывают болей. Они проявляются синдромом Золлин-гера—Эллисона, инсуломой, вызывающей гипогликемию, гипокалиемией и поносами.
В настоящее время самым важным методом диагностики опухолей поджелудочной железы служит ретроградная панкреатография, с помощью которой выявляется закупорка протока, престенотическое расширение, отсутствие заполнения определенных участков, деформации, позволяющие делать соответствующие выводы. Классические же методы диагностики — сцинтпграфия и ангиография поджелудочной железы — дают худшие результаты. Показания к проведению исследования складываются из множества мельчайших симптомов: отсутствие аппетита, потеря веса, неопределенные боли в животе, в левом подреберье, особенно же в нижней части спины, метеоризм, запоры или поносы, отклонения в содержании ферментов, в содержании сахара в крови, гипербилирубинемия, деформации двенадцатиперстной кишки, характер кала и пр. Повышение секреции сока поджелудочной железы под влиянием секретина в нормальных условиях и повышение количества ферментов в этом соке при опухолях поджелудочной железы, особенно ее тела, отмечаются далеко не всегда. Редки и метастазы в поджелудочную железу. Описана опухоль поджелудочной железы, вызвавшая карциноидный синдром, эта опухоль продуцировала гидроксииндолуксусную кислоту, более того, встречается и опухоль поджелудочной железы с симптомами карциномы бронха (Welier, Р. и соавт., 1973).
Очень трудно отдифференцировать карциному поджелудочной железы от хронического панкреатита или фиброза поджелудочной железы. Если доминируют общие симптомы опухолевого заболевания и анамнез не старый (симптомы появились не так давно), то следует предположить опухоль. Чтобы рассеять сомнения, рекомендуется прибегнуть и к лапаротомии. В некоторых случаях и лапароскопия на основании косвенных симптомов, особенно если она выявляет застой в мезентериальных сосудах, позволяет поставить диагноз увеличения поджелудочной железы, но проблемы она не решает. Нельзя решить вопрос о наличии опухоли и путем пальпации во время операции, поскольку индурированная, хронически воспаленная поджелудочная железа дает при пальпации те же ощущения, что и ее опухоль. Если, например, при операции по поводу механической желтухи прощупывают индурированную поджелудочную железу, необходимо еще до наложения анастомоза провести быстрее цитологическое исследование ткани, взятой из поджелудочной железы. Г1ри панкреатите было бы ошибкой провести резекцию — операцию, сопровождающуюся высокой смертностью. При опухоли же железы нельзя ограничиться паллиативным вмешательством. К сожалению, и панкреатография не во всех случаях помогает решить вопрос, не всегда по рентгеновским данным можно отличить хронический панкреатит или фиброз от опухоли поджелудочной железы.
Поскольку результаты резекции плохие и нестабильные, а проведение пробной эксцизии часто приводит к образованию кисты, значительная часть хирургов удовлетворяется паллиативной операцией, и в таких случаях лишь от последующего хода болезни зависит решение вопроса о том, опухоль ли это или хронический панкреатит. Известны многие случаи, в которых ставился диагноз опухоли поджелудочной железы, а больные после холецистодуодсно-стомин много лет страдали лишь хроническим панкреатитом. Памятен автору и такой случай, когда хирург поставил диагноз хронического панкреатита, больной после этого два года хорошо себя чувствовал, а затем появились несомненные симптомы карциномы.
Очень острые боли могут причинять кисты поджелудочной железы, которые чаще всего оказываются псевдокистами. Как истинные, так и ложные кисты хорошо прощупываются, болезненны и могут быть распознаны на основании косвенных рентгеновских симптомов (вдавления контура стенки желудка). Операционная диагностика заболевания не представляет трудностей.
Абсцесс поджелудочной железы чаще всего является осложнением острого панкреатита. Кроме болей, характерных для заболеваний поджелудочной железы, отмечаются очень тяжелое общее состояние больного, высокая температура, лейкоцитоз. Появление этих симптомов, кроме подозрения на панкреатит, вызывает и подозрение на абсцесс, что и дает основание для проведения операции. Если же операция не проводится, абсцесс расплавляется и перфорирует соседние органы (например, желудок)

Понравилась статья? Поделить с друзьями: